บทนำ : โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-Communicable Diseases, NCDs) เป็นสาเหตุการป่วยและการตายที่สำคัญของประชากรทั่วโลกและประชากรไทย การรักษาในปัจจุบันผู้ป่วยส่วนใหญ่เกินครึ่งต้องกินยาตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ เพื่อควบคุมอาการของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ดังนั้น ความร่วมมือในการรักษาด้วยยา (Medication Adherence) ของผู้ป่วยจึงเป็นเรื่องที่สำคัญมากต่อประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการรักษา องค์การอนามัยโลกรายงานว่า มีผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังกินยาตามคำสั่งใช้ยาเพียงร้อยละ 50 บ่งชี้ว่าผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังส่วนใหญ่มีคววามร่วมมือในการรักษาด้วยยาระยะยาวที่ค่อนข้างต่ำ ส่งผลให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถควบคุมโรคและเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งมีผลกระทบต่อค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพของประเทศในที่สุด อย่างไรก็ตามองค์ความรู้เพื่อส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาด้วยยาที่ผ่านมายังมีช่องว่างที่สำคัญคือ 1) ขาดการมองความร่วมมือในการรักษาด้วยยาที่ครอบคลุมกระบวนการจัดการใช้ยาทั้งกระบวนการและหลายมิติ 2) ขาดการมองปัจจัยกำหนดความร่วมมือในการรักษาด้วยยาแบบสัมพันธ์เชื่อมโยงกันทั้งระดับระบบสุขภาพ ระดับสถานบริการและระดับผู้ป่วย 3) ขาดการส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาด้วยยาในลักษณะการบูรณาการประสานระบบเพื่อจัดการปัจจัยที่เกี่ยวข้องในหลายระดับ จุดมุ่งหมายของแผนโครงการเครือข่ายวิจัยความร่วมมือในการรักษาด้วยยาเพื่อประเทศไทยใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Medication Adherence Research Network for Rational Drug Use) โดยจุดมุ่งหมายเพื่อศึกษาความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทั้งในระดับนโยบาย ระดับปฏิบัติการในองค์กรและระดับผู้ป่วย ซึ่งประกอบด้วยโครงการย่อย 6 โครงการ ดังนี้ 1) โครงการต้นน้ำ หลักฐานเชิงประจักษ์ความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย: การทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการและการใช้เทคนิคเดลฟาย 2) การศึกษาระบบบริการสุขภาพด้านการใช้ยาในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในระดับปฏิบัติการในมุมมองของผู้ให้บริการและผู้รับบริการ 3) ความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่มารับการรักษาที่คลินิกโรคเรื้อรังของโรงพยาบาลชุมชน: การวิจัยเชิงคุณภาพ 4) ธรรมชาติของปัญหาความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยไทยที่มีโรคไม่ติดต่อเรื้อรังตามขั้นตอนการจัดการการใช้ยาด้วยตนเอง 5) การวิจัยและพัฒนาแบบวัดความร่วมมือในการใช้ยาหลายมิติสำหรับผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ภายใต้บริบทประเทศไทย และ 6) การพัฒนาชุมชนต้นแบบด้านความร่วมมือในการใช้ยาแบบบูรณาการสำหรับผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง รูปแบบการวิจัย : กลุ่มประชากร เป้าหมายในการศึกษาครั้งนี้ โครงการต้นน้ำ คือ ผู้เชี่ยวชาญที่กำหนดนโยบายเกี่ยวข้องกับยาของประเทศ บุคลากรทางการแพทย์ที่ปฏิบัติการในสถานบริการสุขภาพของรัฐและนักวิชาการที่เชี่ยวชาญเกี่ยวกับนโยบายด้านยา โครงการกลางน้ำ คือ บุคลากรทางการแพทย์ของโรงพยาบาลชุมชน และโครงการปลายน้ำ คือ ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 8 กลุ่มโรค ประกอบด้วย 1) โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension, HT) 2) ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia, DLP) 3) โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial Infarction, MI) 4) โรคหัวใจวาย (Chronic Heart Failure, CHF) 5) โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) 6) โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus, DM) 7) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) และ 8) โรคซึมเศร้า (Depression) สรุปและอภิปรายผลการศึกษา : จากหลักฐานเชิงประจักษ์ความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในประเทศไทย: การทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการและการใช้เทคนิคเดลฟาย ในระยะการทบทวนวรรณกรรมแบบบูรณาการตามแนวทางของ Cooper (2007) พบนิยาม ความหมายของความร่วมมือในการรักษาด้วยยาหมายถึงขอบเขตพฤติกรรมการใช้ยาของผู้ป่วยที่สอดคล้องกับคำแนะนำที่ตกลงร่วมกันกับบุคลากรทางการแพทย์ (World Health Organization, 2003) กล่าวคือ การปฏิบัติตามคำสั่งแพทย์ด้วยความเต็มใจที่เกี่ยวกับชนิดยา ปริมาณยา เวลาที่ใช้ยา ความถี่ของการใช้ยา (Cramer et al., 2008) และความต่อเนื่องสม่ำเสมอของการใช้ยา (Vrijens et al., 2012) ในมุมมองของผู้ให้บริการทางการแพทย์ หากผู้ป่วยใช้ยาได้ตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ถึงร้อยละ 80 จะถือว่ามีความร่วมมือในการรักษาด้วยยา (Hansen et al., 2009) และพบแนวคิด 6 ขั้นตอนความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของ Bailey et al. (2013) ประกอบด้วย ขั้นตอนที่ 1) Fill/Refill เป็น ขั้นตอนการรับยาต่อเนื่องตามแพทย์สั่ง ขั้นตอนที่ 2) Understand เป็นขั้นตอนความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้ยาและการปฏิบัติตัวในระหว่างใช้ยาของผู้ป่วย ขั้นตอนที่ 3) Organize (Self-management) เป็นขั้นตอนการจัดการใช้ยาของผู้ป่วย ขั้นตอนที่ 4) Take เป็นขั้นตอนการใช้ยาของผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาทั้งชนิด ปริมาณและความถี่ตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด ขั้นตอนที่ 5) Monitor เป็นขั้นตอนการติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยา และขั้นตอนที่ 6) Sustain เป็นขั้นตอนการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง คงไว้ซึ่งความปลอดภัยและความเหมาะสมของการใช้ยาตลอดระยะเวลาของการรักษา ซึ่งการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับปัจจัยระดับนโยบาย ระดับสถานพยาบาลและระดับบุคคล ที่ส่งผลต่อความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโดยใช้แบบจำลองนิเวศวิทยา (Ecological Model) พบปัจจัยเชิงนโยบายที่เกี่ยวข้อง คือ ระบบประกันสุขภาพของประเทศและความครอบคลุมของค่าใช้จ่ายด้านการรักษา การปรับเปลี่ยนกฎ ระเบียบที่เกี่ยวข้องกับการรักษาบางประการ เช่น การขยายกฎระเบียบการปฏิบัติงานของพยาบาลเวชปฏิบัติ (Nurse Practitioners, NPs) ในการรักษาและการสั่งจ่ายยา ทำให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับบริการที่ช่วยส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาด้วยยาดีขึ้น นอกจากนี้ยัง พบว่า ปัจจัยเชิงนโยบายได้ส่งผลโดยตรงต่อสถานพยาบาล โดยสร้างบรรยากาศของการปฏิบัติงาน ทัศนคติของบุคลากรทางการแพทย์และพฤติกรรมการสั่งจ่ายยาของแพทย์ ซึ่งส่งผล ทางอ้อมต่อปัจจัยระดับบุคคล คือ ความคาดหวัง ความพึงพอใจและความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของผู้ป่วยโรคเรื้อรังในที่สุด แสดงให้เห็นว่า ต้นแบบส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาด้วยยาซึ่งมีลักษณะเป็น Multilevel Intervention ตั้งแต่การคัดเลือกผู้ป่วยเป้าหมายเพื่อการให้ความรู้ผู้ป่วยและการให้ความรู้เมื่อผู้ป่วยเกิดปัญหาอย่างทันเหตุการณ์ด้วยการนำเทคโนโลยีมาใช้พร้อมกับการพัฒนาทักษะบุคลากรด้านการสื่อสาร เป็นผลมาจากการออกแบบวิธีการโดยคำนึงถึงปัจจัยที่ส่งผลต่อความร่วมมือในการรักษาด้วยยาที่ปรากฏในผลการศึกษาโครงการส่วนปลายน้ำและกลางน้ำ ในลักษณะปัจจัยหลายระดับ (Multi-Level Factors) ที่วิเคราะห์ในระดับบุคคลและสถานพยาบาล ส่งผลให้มีพลังในการขับเคลื่อนความร่วมมือมากกว่าการใช้ปัจจัยระดับเดียวซึ่งส่วนใหญ่เป็นปัจจัยระดับบุคคลมาจัดกระทำ จึงเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพช่วยส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาด้วยยาของผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชุมชนอย่างต่อเนื่องตลอดเส้นทางของผู้ป่วย (Patient Journey)