นับตั้งแต่หลังการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 เป็นต้นมา โรงพยาบาลรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ต้องเผชิญปัญหาการขาดสภาพคล่องมาอย่างต่อเนื่อง และยิ่งเวลาผ่านไปดูเหมือนความรุนแรงจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เห็นได้จากแนวโน้มสถานการณ์เงินบำรุงในภาพรวมที่ลดลงอย่างน่าตกใจ เช่น หากเทียบเงินบำรุงในไตรมาส 2 ของปีงบประมาณ 2566 กับ 2569 โดยอิงจากข้อมูลของกองเศรษฐกิจและหลักประกันสุขภาพ สธ. จะพบว่าลดลงกว่า 61,433 ล้านบาท[1] นอกจากนี้ ข้อมูลของ สธ. เมื่อเดือน พ.ค. 2569 ที่ผ่านมา ยังพบว่า จากโรงพยาบาลรัฐสังกัด สธ. ทั้งหมด 902 แห่ง มีถึง 62 แห่งที่ประสบวิกฤตการเงินรุนแรง (ระดับ 6, 7) โดยเพิ่มขึ้นถึง 28 แห่ง หากเทียบกับเดือนเดียวกันของปี 2568 ที่มีจำนวน 34 แห่ง
แม้ที่ผ่านมาจะมีการสะท้อนถึงสาเหตุของปัญหาอย่างหลากหลาย เช่น การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ระบบบัตรทอง ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ) ที่ไม่สอดรับกับต้นทุนการให้บริการ ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทำให้ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น ฯลฯ ทว่า ยังไม่มีการสรุปภาพรวมถึงต้นตอของปัญหาอย่างเป็นระบบ และมีหลักฐานเชิงประจักษ์รองรับ ดังนั้น สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงสนับสนุนทุนวิจัยให้กับ คณะนักวิจัยจากมูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) ทำการศึกษา “โครงการวิจัยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความยั่งยืนทางการเงินของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย” เพื่อปิดช่องว่างดังกล่าว พร้อมกับจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย เพื่อนำไปใช้พัฒนาแนวทางแก้ไขปัญหาการขาดสภาพคล่องของโรงพยาบาลอย่างตรงจุด และมีประสิทธิภาพ ทั้งในระดับนโยบายและระดับปฏิบัติ โดยล่าสุดได้มีการนำเสนอผลวิจัยเบื้องต้นของงานวิจัยดังกล่าวในการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาเชิงข้อเสนอเชิงนโยบายในการเพิ่มประสิทธิภาพและความยั่งยืนทางการเงินของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่จัดขึ้นโดย สวรส. และ HITAP เมื่อวันที่ 8 ก.ค. 2569 ที่ผ่านมา ณ โรงแรมมิราเคิล แกรนด์ คอนเวนชั่น กทม.
ดร.พญ.จารวี สุขมณี หนึ่งในคณะนักวิจัยในการศึกษาครั้งนี้ มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ เครือข่ายวิจัย สวรส. เปิดเผยว่า งานวิจัยชิ้นนี้จะแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ 1) การหาสาเหตุของการขาดดุลทางการเงินของโรงพยาบาล โดยใช้การวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณ และข้อมูลเชิงคุณภาพจากการสัมภาษณ์ผู้มีส่วนได้เสีย และ 2) การพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายสำหรับการจัดสรรงบประมาณผู้ป่วยใน (IP) ผ่านการวิเคราะห์ข้อมูลการจัดสรรงบประมาณ IP ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ปี 2559-2568 รวมถึงทบทวนบทเรียนจากต่างประเทศ เพื่อนำไปสู่การจัดสรรงบ IP แบบใหม่ในปี 2570
สำหรับการหาสาเหตุ ทางคณะนักวิจัยได้ใช้ Machine Learning วิเคราะห์ข้อมูลการเงิน ทั้งรายได้รวม ค่าใช้จ่ายรวม รายได้สุทธิ และเงินบำรุงคงเหลือหลังหักหนี้แล้วของโรงพยาบาลรัฐสังกัด สธ. ย้อนหลัง 10 ปี หรือตั้งแต่ปี 2559-2568 โดยอาศัยข้อมูล 3 กลุ่ม ประกอบด้วย 1) ข้อมูลรายได้ของโรงพยาบาลจาก 3 กองทุนสุขภาพหลัก 2) ข้อมูลในเชิงลักษณะและโครงสร้างโรงพยาบาล ได้แก่ ระดับโรงพยาบาล (รพช., รพท., รพศ.) จำนวนเตียง จำนวนบุคลากร จำนวนผู้อำนวยการที่ดำรงตำแหน่งในช่วง 10 ปี และจำนวนโรงพยาบาลเอกชนในจังหวัดเดียวกัน และ 3) ข้อมูลการให้บริการ ได้แก่ ผลรวมค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับแล้ว (Total Relative Weight หรือ TRW) และจำนวนผู้รับบริการแบบผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD)
ดร.พญ.จารวี อธิบายต่อว่า จากผลการวิเคราะห์เบื้องต้นพบว่า ภาพรวมแนวโน้มรายได้และรายจ่ายของโรงพยาบาล ตั้งแต่ปี 2559-2565 โรงพยาบาลมีรายได้มากกว่ารายจ่าย แต่ตั้งแต่ปี 2566-2568 รายได้จะน้อยกว่ารายจ่าย ซึ่งเป็นเหตุให้รายได้สุทธิ ของ 3 ปีหลังติดลบหรือขาดดุล และที่น่าเป็นห่วงคือ ตัวเลขของโรงพยาบาลขาดดุลจากช่วงปี 2559-2563 อยู่ที่ 300-500 แห่ง ลดลงมาเหลือน้อยกว่า 100 แห่งในปี 2565 ก่อนจะพุ่งสูงขึ้นเป็น 750 แห่ง ในปี 2566-2568 สอดรับกับข้อมูลแนวโน้มเงินบำรุงโรงพยาบาลที่น่าเป็นห่วงเช่นกัน เนื่องจากแม้ช่วงปี 2565-2566 จะมีเงินบำรุงสะสมเพิ่มขึ้นมาก แต่ช่วงปี 2567-2568 กลับมีแนวโน้มที่ลดลงอย่างมาก และส่งผลให้จำนวนโรงพยาบาลที่จะมีเงินบำรุงติดลบพุ่งสูงขึ้นด้วย ซึ่งคาดการณ์ว่าในปี 2569 นี้ จะมีโรงพยาบาลถึง 600 แห่งที่เงินบำรุงติดลบ ส่วนรายได้รวมจำแนกตาม 3 กองทุนสุขภาพหลักมีแนวโน้มคงที่ และรายได้จากกองทุนบัตรทอง และรายได้อื่นๆ ของโรงพยาบาลยังเป็นรายได้หลักของโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม หากดูรายได้รวมเฉพาะ 3 ปีย้อนหลัง พบว่า จากรายได้ทั้งหมดของโรงพยาบาลสัดส่วนรายได้ที่มากที่สุดมาจากรายได้อื่นๆ ถึงราว 60% ขณะที่รายได้จาก 3 กองทุนสุขภาพหลักคิดเป็นเพียง 40% เท่านั้น
ดร.พญ.จารวี กล่าวอีกว่า ในเรื่องการกระจายตัวของงบประมาณตามระดับโรงพยาบาล สัดส่วนการจัดสรรงบประมาณจะกระจุกตัวอยู่ที่โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นหลัก โดยโรงพยาบาลชุมชนได้รับงบประมาณสูงสุดในทุกปี แต่มีแนวโน้มลดลงเล็กน้อยในช่วงหลัง แต่สิ่งที่น่าสนใจคือคลินิกเอกชนมีแนวโน้มได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ส่วนปัจจัยที่สัมพันธ์กับระดับการเงินของโรงพยาบาล พบว่า จำนวนบุคลากร งบจากสวัสดิการข้าราชการ และ TRW มีผลทำให้รายได้รวม และรายจ่ายรวมเพิ่มขึ้น ส่วน AdjRW ค่าเฉลี่ยต่อการแอดมิท 1 ครั้งจะเพิ่มรายได้รวมราว 39% ขณะเดียวกันจะเพิ่มรายจ่ายรวม 47%
ขณะที่ข้อเสนอการจัดสรรงบ IP แบบใหม่ ดร.พญ.จารวี อธิบายว่า ทางคณะผู้วิจัยได้พัฒนาแนวทางการจัดสรรงบ IP ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) แบบใหม่ในชื่อ CARE (Collaborative Area-based Reimbursement with Excellence) Model โดยมีหลักสำคัญ คือ 1) การเปลี่ยนการจัดสรรงบ IP จากเดิมที่รวมเป็นก้อนเดียวระดับประเทศ เปลี่ยนเป็นการจัดสรรงบให้กับเขตสุขภาพทั้ง 13 เขต ผ่านการคำนวณ TRW รายเขต ที่จะใช้ข้อมูล TRW ของปีก่อนๆ ปรับด้วยอัตราเติบโตในการคาดการณ์ 2) หลังจากจัดสรรให้ตามเขตสุขภาพแล้ว จะมีการปรับงบตามคุณภาพการให้บริการ กล่าวคือ ถ้ามีการให้บริการจำนวนมาก แต่คุณภาพการให้บริการน้อย งบที่ได้รับจัดสรรก็จะลดลง เช่น เขตสุขภาพที่ 1 ได้รับจัดสรรงบ IP มาทั้งหมด 1 หมื่นล้านบาท แต่ถ้าพบว่าภายในเขตสุขภาพมีอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล หรืออัตราการผ่าตัดคลอดเกินจำเป็นยังสูง อาจถูกปรับลดมาเหลือ 9,900 ล้านบาทแทน และ 3) ราคาต่อหน่วยแบบถดถอย ถ้าเขตสุขภาพมี TRW จริงสูงกว่าที่คาดการณ์ จะได้รับชดเชยในอัตราที่ลดลง เช่น จาก base rate ในอัตรา 10,000 บาทต่อ RW อาจลดลงเหลือ 8,000-9,000 บาทต่อ RW ในทางกลับกันกรณีเขตสุขภาพมี TRW ต่ำกว่าหรือเท่ากับที่คาดการณ์ จะได้รับจัดสรรงบไปทั้งหมดแบบเต็มจำนวน หลักการนี้คิดขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้โรงพยาบาลให้บริการมากเกินความจำเป็น
ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวว่า หลังจากรับฟังข้อมูลในการประชุมเชิงปฏิบัติการฯ ดังกล่าวแล้ว ทีมวิจัยจะนำไปประมวลผลกับข้อมูลจากแหล่งอื่นๆ อย่างรอบด้าน เพื่อพัฒนาข้อเสนอให้มีความสมบูรณ์ รวมถึงมีรายละเอียดที่ชัดเจนมากขึ้น โดยผลการวิจัยในส่วนแรกจะมีการส่งให้กับ สธ. ได้นำไปใช้ประโยชน์ในการช่วยเหลือโรงพยาบาลที่มีภาวะขาดดุล เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลที่เกิดปัญหาขาดดุลมีจำนวนมากขึ้น ขณะที่ผลการวิจัยส่วนที่สอง เรื่องข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบ IP แบบ Care Model สวรส. จะมีการเสนอให้กับ สธ. และ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นำไปใช้ประโยชน์ในการพิจารณางบประมาณกับโรงพยาบาลสังกัด สธ. ซึ่งทั้ง 2 หน่วยงานมีแผนที่จะประกาศใช้แนวทางนี้ในปีงบประมาณ 2570 หรือตั้งแต่วันที่ 1 ต.ค. 2569 นี้เป็นต้นไป และเมื่อมีการประกาศใช้แล้ว สวรส. จะติดตามประเมินผลประสิทธิภาพของแนวทางการจัดสรรงบประมาณแบบใหม่ต่อไป
“สวรส. เชื่อว่า ถ้าข้อเสนอทั้ง 2 ส่วนได้ถูกนำไปใช้ประโยชน์ จะช่วยให้สถานการณ์ทางการเงินของโรงพยาบาลค่อยๆ ดีขึ้น และลดจำนวนโรงพยาบาลที่มีวิกฤตทางการเงินได้ หรืออย่างน้อยจากจำนวน 62 แห่งในเดือน พ.ค. 2569 ไม่เพิ่มขึ้นเป็น 70 หรือ 80 แห่งก็ดีมากแล้ว เพราะถ้าดูแนวโน้มการคาดการณ์จากงานวิจัยชิ้นนี้จะเห็นว่าโรงพยาบาลที่จะเจอภาวะวิกฤตทางการเงิน จะมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น” ผศ.ดร.จรวยพร กล่าว
|
นอกจากนี้ เว็บไซต์แดชบอร์ดข้อมูลทางการเงินของโรงพยาบาลรัฐสังกัด สธ. ในช่วง 10 ปี (ปี 2558-2569) ที่ถูกพัฒนาขึ้นจากงานวิจัยครั้งนี้ จะมีการเปิดเป็นสาธารณะให้กับผู้ที่สนใจ โดยเฉพาะโรงพยาบาลรัฐสังกัด สธ. ซึ่งโรงพยาบาลแต่ละแห่งสามารถใช้เป็นอีกฐานข้อมูล เพื่อนำไปใช้ในการคาดการณ์สถานการณ์ทางการเงินของโรงพยาบาล และนำไปสู่การวางแผนรับมือในอนาคตได้อีกด้วย
...................................
ข้อมูลจาก
Twitter