ความสลับซับซ้อนของกรุงเทพมหานคร (กทม.) ส่งผลให้การจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิทุกวันนี้เต็มไปด้วยความท้าทาย โดยเฉพาะกับผู้ใช้สิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ที่เผชิญปัญหาหน่วยบริการห่างจากที่พัก การขึ้นทะเบียนไม่สอดคล้องกับพื้นที่อยู่อาศัยจริง ใบส่งตัว ตลอดจนปัญหาการเข้าถึงการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค หรือ P&P ซึ่งพูดได้ว่าความซับซ้อนของ กทม. กำลังส่งผลต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชน และกลายเป็นโจทย์ใหญ่ที่ภาควิชาการกำลังร่วมกันหาคำตอบที่เป็นไปได้ในการแก้ปัญหา

          สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงร่วมกับ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) จัดสัมมนา “ตรวจระบบสุขภาพคนกรุง แก้ปมบริการปฐมภูมิในเขตกทม.” เพื่อนำเสนอข้อมูลงานวิจัย “การสังเคราะห์บริการสาธารณสุขที่พึงประสงค์: กรณีศึกษาการจัดบริการสุขภาพและการจัดสรรงบประมาณบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานคร” เบื้องต้น และรับฟังข้อเสนอแนะและความคิดเห็นจากตัวแทนหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อาทิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กระทรวงสาธารณสุข สำนักการแพทย์ สำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร คลินิกเวชกรรม คลินิกชุมชนอบอุ่น สถาบันข้อมูลขนาดใหญ่ (องค์การมหาชน) คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ฯลฯ เมื่อวันที่ 23 มิ.ย. 2569 ณ โรงแรมนิกโก้ ทองหล่อ กทม. 

          นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สะท้อนว่า แม้ กทม. จะเป็นเมืองใหญ่ที่อาจมองได้ว่าระบบบริการสุขภาพมีความพร้อมกว่าอีกหลายจังหวัด แต่ในความเป็นจริง ประชาชนในพื้นที่ กทม. โดยเฉพาะประชาชนบางกลุ่มกลับเข้าถึงการบริการสุขภาพค่อนข้างยาก ด้วยเพราะความหลากหลายของหน่วยบริการที่มีอยู่หลายสังกัด ซึ่งกระทบโดยตรงต่อการเข้ารับบริการสุขภาพของคนเมือง 

          ในมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 8 มติที่ 2 เรื่องการพัฒนาระบบบริการสุขภาพในเขตเมือง นำมาซึ่งการกำหนดยุทธศาสตร์เรื่องระบบบริการสุขภาพเขตเมือง ปี 2561-2570 ซึ่งรวมถึง กทม. 

          อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ของงานศึกษาวิจัยชิ้นนี้ได้ลงลึกในรายละเอียดให้เห็นว่า ปัญหาใดบ้างที่ส่งผลต่อระบบบริการสุขภาพของ กทม. โดยตรง ซึ่งคำตอบที่นักวิจัยได้มาคือข้อจำกัดที่เกิดจากการออกแบบระบบบริการที่อาจไม่สอดรับกับบริบท รวมถึงกลไกการจัดการในเรื่องของงบประมาณและการเงินการคลังที่ทำให้เกิดข้อจำกัดในการให้บริการตามมา

          “สวรส. หวังว่าผลการศึกษาวิจัยชิ้นนี้ จะนำไปสู่ข้อเสนอเชิงนโยบายที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำไปใช้ประโยชน์ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย สำหรับการวางระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิใน กทม. ให้ดียิ่งขึ้น และเป็นประโยชน์กับประชาชนต่อไป” ผู้อำนวยการ สวรส. กล่าว

          ทั้งนี้การศึกษาวิจัยดังกล่าว สวรส. ได้สนับสนุนทุนวิจัยให้กับ ทีดีอาร์ไอ ช่วยหาคำตอบ โดย ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร หัวหน้าทีมวิเคราะห์ตลาดแรงงาน ทีดีอาร์ไอ หัวหน้าโครงการวิจัย เครือข่ายวิจัย สวรส. ได้นำเสนอผลการวิจัยเบื้องต้นระบุว่า โครงสร้างระบบบริการปฐมภูมิและระบบส่งต่อใน กทม. ยังติดขัดการให้บริการใน 3 ประเด็นหลักคือ 1) ระบบบริการปฐมภูมิใน กทม. ยังพึ่งพาหน่วยบริการภาคเอกชน โดยผู้ใช้สิทธิบัตรทอง มากกว่า 55.38% หรือประมาณกว่า 1.9 ล้านคน มีหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นของภาคเอกชน หากคลินิกถอนตัว จะมีผลกระทบต่อประชาชนทันที 2) ปัญหาเรื่องใบส่งตัว ซึ่งเกิดจากกลไกการชดเชยค่าส่งต่อในระบบ ที่ส่งผลให้หน่วยบริการต้นสังกัดมีการจำกัดหรือปฏิเสธการส่งต่อ เพื่อควบคุมต้นทุน 3) ระบบบริการสุขภาพ กทม. ซับซ้อนกว่าพื้นที่อื่น และมุ่งเน้นการรักษามากกว่าป้องกันโรค รวมถึงประชาชนเชื่อมั่นโรงพยาบาลมากกว่าหน่วยบริการปฐมภูมิ ทั้งนี้ข้อติดขัดดังกล่าวมาจาก 2 ปัจจัยสำคัญ ได้แก่ 1) การออกแบบการให้บริการสุขภาพปฐมภูมิที่ไม่สอดรับกับบริบทปัจจุบัน จึงเกิดประเด็นข้อจำกัดในด้านกติกา เช่น มีเงื่อนไขเรื่องใบส่งตัว 2) การจัดสรรและบริหารจัดการงบประมาณระบบบัตรทองใน กทม. ที่เป็นแรงกดดันทางการเงินให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ เนื่องจากเป็นการออกแบบกระบวนการการจ่ายชดเชยที่ให้หน่วยบริการปฐมภูมิแบกรับความเสี่ยงทางการเงินมากเกินไป

          งานวิจัยจึงมีข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อ 3 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องคือ กรุงเทพมหานคร (กทม.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ใน 6 ประเด็น 
          1. ยกระดับศักยภาพของโรงพยาบาลแม่ข่าย ควรกำหนดเกณฑ์ประเมินที่สะท้อนทั้งคุณภาพบริการ ความสามารถในการบริหารเครือข่าย และความเป็นธรรมต่อหน่วยลูกข่าย เพื่อให้โรงพยาบาลแม่ข่ายทำหน้าที่เป็นกลไกสนับสนุนระบบ ไม่ใช่เป็นเพียงจุดรับส่งต่อผู้ป่วย
          2. กำหนดขอบเขตบริการให้ชัดเจนว่าโรคหรือบริการใดควรดูแลในระดับปฐมภูมิ และกรณีใดควรส่งต่อไปยังโรงพยาบาลระดับสูงกว่า เพื่อลดความไม่ชัดเจนในการออกใบส่งตัว ลดภาระของผู้ป่วย และช่วยให้หน่วยบริการแต่ละระดับมีบทบาทที่สอดคล้องกัน
          3. พัฒนาระบบข้อมูลและระบบส่งต่ออิเล็กทรอนิกส์ เช่น BKK-referral ให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งเครือข่าย พร้อมกำหนดแนวปฏิบัติด้านความปลอดภัย และการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้การแลกเปลี่ยนข้อมูลผู้ป่วยระหว่างหน่วยงานรัฐและเอกชนเป็นไปอย่างต่อเนื่อง ปลอดภัย และตรวจสอบได้
          4. จัดทำข้อตกลงความร่วมมือกลางให้เป็นมาตรฐานเดียว ครอบคลุมบทบาทหน้าที่ของหน่วยบริการ แนวทางการจัดบริการ การส่งต่อ การจัดสรรงบประมาณภายในเครือข่าย และแนวทางตรวจสอบการจ่ายชดเชย เพื่อสร้างกติกาที่ชัดเจน ลดข้อขัดแย้ง และเพิ่มความเป็นธรรมเชิงระบบ
          5. ปรับกลไกการเงินให้สะท้อนภาระงานจริงมากขึ้น โดยควรปรับสูตรจัดสรรงบประมาณให้คำนึงถึงภาระโรค ต้นทุนเมือง ความเปราะบางทางสังคม ความเปราะบางของพื้นที่ และอัตราการใช้บริการจริง เพื่อให้หน่วยบริการมีแรงจูงใจและศักยภาพในการดูแลประชาชนอย่างต่อเนื่อง ขณะเดียวกันควรออกแบบกลไกการจ่ายชดเชยขั้นต่ำ และการร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิต้นทางแบกรับความเสี่ยงเกินสมควร
          6. การกำหนดเกณฑ์การให้บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคใน กทม. ควรคำนึงถึงศักยภาพของหน่วยบริการ เพื่อให้หน่วยบริการสามารถดำเนินงานในพื้นที่ได้จริง

          ดร.ณัฐนันท์ กล่าวว่า จุดเน้นของข้อเสนอเชิงนโยบายประการแรกคือ ต้องสร้างกระบวนการและผลักดัน พร้อมหนุนเสริมให้ กทม. เป็นเจ้าภาพหลักในการออกแบบระบบบริการสุขภาพที่เหมาะสมกับพื้นที่ ควบคู่กับการให้อำนาจ บทบาทหน้าที่ และความรับผิดชอบในการประสานหน่วยบริการสังกัดอื่นๆ ในพื้นที่เพื่อออกแบบร่วมกัน ทั้งนี้ เนื่องจาก กทม. มีศักยภาพ และยังขยายศักยภาพที่มีได้อีก ผ่านกลไกทางนโยบายในพื้นที่ และที่สำคัญ จะต้องมีเจ้ามือ คือ สปสช. ที่คอยสนับสนุนกลไกการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการที่สอดรับกับบริการที่ได้ออกแบบ ประการที่สอง คือ การจัดสรรเงินงบประมาณ ซึ่ง สปสช. ควรปรับรายการบริการและอัตราเบิกจ่ายชดเชยบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรืองบ P&P ให้สะท้อนต้นทุนจริง เพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการบริการ และควรพิจารณาปรับการจัดสรรงบในส่วนงบ P&P Fee Schedule ให้ลดลง และเพิ่มในส่วน P&P ตามรายหัวประชากรให้มากขึ้น ทั้งนี้ เพื่อให้หน่วยบริการรับผิดชอบงานสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคให้กับคนในพื้นที่ พร้อมกับกำหนดตัวชี้วัด (KPI) และ สปสช. กับ กทม. ควรร่วมกันส่งเสริมการใช้จ่ายงบกองทุนท้องถิ่นร่วมกับงบ P&P Fee schedule โดยให้หน่วยปฐมภูมิภาครัฐและเอกชน ออกให้บริการเชิงรุกเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการของกลุ่มที่เข้าถึงยาก

          ด้าน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวเสริมว่า งานวิจัยชิ้นนี้เป็นการศึกษาต่อเนื่องจากประเด็นต้นทุนค่าบริการในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและสังกัดมหาวิทยาลัย เพื่อเจาะลึกลงมาถึงการบริการสุขภาพปฐมภูมิใน กทม. ที่มีบริบทแตกต่างกับต่างจังหวัด เพราะมีหน่วยบริการหลากหลายสังกัด ทั้งของรัฐและเอกชน ที่อาจมุ่งเน้นบริการด้านรักษาพยาบาล มากกว่าการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค โดยโจทย์สำคัญของงานวิจัยคือการออกแบบระบบบริการสุขภาพที่พึงประสงค์ใน กทม. โดยสอดคล้องกับการบริหารจัดการงบประมาณในพื้นที่ และครอบคลุมไปถึงกลไกการขับเคลื่อนบริการ และการกำกับ ควบคุม ตรวจสอบการให้บริการเพื่อความโปร่งใส ซึ่งหลังจากนี้ ทีมนักวิจัยจะสรุปรายละเอียดของข้อเสนอเชิงนโยบาย เพื่อเป็นข้อมูลให้กับฝ่ายนโยบายได้นำไปใช้ประโยชน์ รวมทั้งผู้เกี่ยวข้องได้นำมาออกแบบระบบสุขภาพ และระบบการเงินการคลังที่สอดรับกัน” ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวในตอนท้าย

          นอกจากการนำเสนอผลการศึกษาวิจัยแล้ว ภายในการสัมมนายังมีเวทีเสวนา หัวข้อ “อนาคตบริการปฐมภูมิในเขต กทม. ก้าวข้ามอุปสรรคสู่ระบบที่พึงประสงค์” โดยมีผู้ร่วมเสวนาที่เกี่ยวข้องกับการจัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่ กทม. ประกอบด้วย พ.ท.ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ ผู้อำนวยการ สปสช. เขต 13 กทม. พญ.นภัสชล ฐานะสิทธิ์ รองผู้อำนวยการสำนักอนามัย กทม. นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ คุณศรินทร สนธิศิริกฤตย์ เจ้าของคลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ คลองเตย และคลินิกเวชกรรมอารีรักษ์ วังหิน และคุณน้ำฝน ประโพธิ์ศรี สถาบันข้อมูลขนาดใหญ่ (องค์การมหาชน) ร่วมสะท้อนข้อมูลและมุมมองต่อการจัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในเขตเมือง 

          หนึ่งในประเด็นสำคัญที่เวทีเสวนาดังกล่าวมีการพูดถึงคือ การประสานความร่วมมือระหว่างหน่วยงานในพื้นที่ร่วมกัน โดยเฉพาะในระดับนโยบายทั้งฝ่าย กทม. และ สปสช. เพื่อวางแผนความร่วมมือในการจัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิใน กทม. ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะทั้งสองหน่วยงานคือหัวใจหลักสำหรับการดูแลสุขภาพของคน กทม. อีกทั้งยังมีประเด็นการสร้างเครือข่ายบริการในแต่ละพื้นที่ อย่างเช่นรูปแบบ “นพรัตนโมเดล” ของโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ที่ดำเนินการร่วมกับคลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่ ซึ่งมีข้อตกลงในการบริหารจัดการร่วมกัน โดยหากนำร่องทดลองโมเดลนี้แล้วได้ผล ก็จะหาความร่วมมือเพื่อขยายแนวทางนี้ไปสู่พื้นที่อื่นๆ ของ กทม. ต่อไป