แม้ตลอดเวลาที่ผ่านมานับตั้งแต่ปี 2545 จนมาถึงปัจจุบัน สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จะขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือระบบบัตรทอง ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และช่วยให้คนไทยกว่า 47 ล้านคนได้รับการดูแลรักษายามจำเป็น โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จนได้รับการยอมรับจากต่างประเทศให้เป็นหนึ่งในระบบหลักประกันสุขภาพแถวหน้าของโลก[1] แต่ภายใต้ 2 ทศวรรษที่ระบบบัตรทองเกิดขึ้นและดำรงอยู่ ก็มีเสียงสะท้อนถึงการบริหารจัดการเช่นกัน ที่อาจต้องมีการปรับปรุงเพื่อให้เกิดความยั่งยืน ทั้งตัวระบบหลักประกันสุขภาพ และระบบบริการสาธารณสุข

          สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในฐานะคลังสมองด้านระบบสาธารณสุขของประเทศ จึงได้สนับสนุนทุนวิจัยให้กับ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ในการศึกษาเรื่อง “การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย” เพื่อประเมินและสังเคราะห์ผลลัพธ์เป็นข้อเสนอเชิงนโยบาย สำหรับยกระดับและพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพให้ยั่งยืน ซึ่งเมื่อวันที่ 15 ก.ค. 2568 ที่ผ่านมา ได้มีการจัดสัมมนา “โจทย์ใหม่หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ บริหารจัดการให้ปัง ส่งถึงฝั่งเพิ่มคุณภาพบริการ” เพื่อนำเสนอผลการศึกษา

          นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข กล่าวว่า กว่า 20 ปีที่ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพสุขภาพถ้วนหน้า ที่มอบสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพให้กับประชาชนคนไทยได้เข้าถึงบริการสาธารณสุขโดยไม่มีอุปสรรคทางการเงิน ซึ่งเป็นความกล้าหาญของประเทศไทยที่ริเริ่มระบบดังกล่าว ตั้งแต่ GDP ของประเทศยังไม่มากนัก และดำเนินการมาได้ดีตลอดเวลาที่ผ่านมา แต่ทว่ายังคงเห็นปัญหาเกิดขึ้นอยู่หลายประการ ระบบบัตรทองจึงจำเป็นต้องมีการพัฒนาระบบอย่างต่อเนื่อง และไม่ควรพึงพอใจกับผลงานที่ทำได้ในช่วงที่ผ่านมา ประเด็นนี้จึงเป็นอีกโจทย์สำคัญที่ สวรส. ต้องการให้มีการศึกษาวิจัยด้านประเมินการบริหารจัดการในช่วงเวลาที่ดำเนินการมาจนถึงปัจจุบัน ทั้งนี้ การที่ สวรส. ได้เข้ามาสนับสนุนการศึกษาวิจัยเรื่องดังกล่าว โดยมุ่งไปที่กระบวนการบริหารจัดการทั้งระบบของ สปสช. เพื่อหาคำตอบว่า สิ่งใดที่ยังเป็นช่องว่างและเป็นจุดอ่อนบนหลักฐานเชิงประจักษ์ในการบริหารจัดการกองทุนบัตรทองในช่วงที่ผ่านมา เพื่อส่งต่อข้อมูลและผลการวิจัยให้กับ สปสช. นำไปต่อยอดการพัฒนาระบบบัตรทองให้ดียิ่งขึ้น 

          ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร หัวหน้าโครงการวิจัยฯ กล่าวถึงการศึกษาวิจัยว่า งานวิจัยดังกล่าวเป็นการศึกษาการบริหารจัดการสิทธิประโยชน์ในระบบบัตรทองของ สปสช. และการขับเคลื่อนของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เพื่อประเมินใน 3 ด้าน ประกอบด้วย 1) การประเมินระบบการบริหารจัดการองค์การ (Governance)  2) การประเมินการบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง และ 3) การวิเคราะห์ผลลัพธ์ทางสุขภาพ (Health outcome) ซึ่งอธิบายสิ่งที่พบจากงานวิจัยเป็นรายด้าน 1. การประเมินระบบการบริหารจัดการองค์การ พบว่า การบริหารจัดการยังมีประเด็นข้อกังวลในเรื่ององค์ประกอบของ บอร์ด สปสช. และคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข (บอร์ดควบคุม) ที่กรรมการบางส่วนดำรงตำแหน่งต่อเนื่องยาวนาน หรือสลับสับเปลี่ยนระหว่างบอร์ด ซึ่งแม้ไม่ผิดหลักเกณฑ์ แต่อาจไม่ถูกหลักการ เนื่องจากบุคคลคนเดียวมีบทบาททั้งระดับนโยบายและปฏิบัติ ส่งผลให้เกิดภาวะบทบาททับซ้อน ที่ทำให้แยกหน้าที่การกำกับและการปฏิบัติออกจากกันไม่ชัดเจน และขาดความโปร่งใสในการถ่วงดุลอำนาจและการตรวจสอบภายในองค์กร นอกจากนั้น ยังพบด้วยว่า องค์ประกอบของบอร์ดมีการผูกขาดตำแหน่ง ควรทบทวนองค์ประกอบและบทบาทของกรรมการให้เปิดกว้าง ครอบคลุมตัวแทนจากภาคส่วนต่างๆ อย่างทั่วถึง 2. การประเมินการบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง พบว่า การบริหารจัดการมีความโปร่งใสค่อนข้างสูง เพราะกองทุนบัตรทองคือหัวใจสำคัญของการจัดการระบบสาธารณสุขทั้งประเทศ และ สปสช. มีระบบป้องกันการทุจริตที่เข้มงวด และกฎระเบียบการเบิกจ่ายที่ชัดเจนมาตลอด 20 ปี แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีจุดเปราะบางในบางด้าน โดยเฉพาะเมื่อขยายสิทธิประโยชน์และบริการ อาจยังขาดหลักฐานเชิงประจักษ์ อาทิ ข้อมูลสถิติหรือผลวิจัยที่ผ่านการตรวจสอบ (peer-reviewed) เพื่อประกอบการตัดสินใจอย่างเพียงพอ ทำให้เสี่ยงต่อการเพิ่มภาระงบประมาณโดยได้ผลลัพธ์ไม่คุ้มค่า และอาจส่งผลต่อความยั่งยืนของระบบในระยะยาว เช่น สิทธิประโยชน์การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ที่ปัจจุบันเป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตได้ตามความเหมาะสม ซึ่งแม้จะมีเจตนาดีในการเพิ่มทางเลือกให้ผู้ป่วย แต่การวิเคราะห์ผลตอบแทนทางสังคม (SROI) พบว่ากองทุนไตวายเรื้อรังของระบบบัตรทอง มีผลตอบแทนต่ำกว่าเงินลงทุน นอกจากนี้ ยังมีประเด็นเรื่องระบบงบประมาณ ที่แม้ สปสช. จะสามารถโอนเงินให้กับหน่วยบริการได้ตรงเวลาสูง 98% แต่บางช่วงเวลา เช่น ไตรมาส 3 ของปีงบประมาณ กลับมีสัดส่วนการโอนเงินล่าช้าค่อนข้างสูง เนื่องจากภาระงานการเบิกจ่ายสะสมจากกลางปีหรือมีงานตรวจสอบข้อมูลเพิ่มขึ้น รวมทั้งควรคำนึงถึงความถูกต้อง โปร่งใส และความน่าเชื่อถือร่วมด้วย ฉะนั้นเรื่องนี้จึงเป็นอีกส่วนที่ สปสช. ต้องพัฒนาระบบตรวจสอบภายในให้รัดกุม ควบคู่กับการรักษาความรวดเร็วในการเบิกจ่าย และ 3. การวิเคราะห์ผลลัพธ์ทางสุขภาพ (Health outcome) จากการศึกษา มีการประเมินใน 3 กลุ่มโรค ได้แก่ 1) กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ (กลุ่มโรคติดต่อ) 2) กลุ่มผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง (กลุ่มโรคไม่ติดต่อ) และ 3) กลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิงระยะยาว โดยพบว่า กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ทำได้ค่อนข้างดี จากระบบบริหารจัดการ ขณะที่กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น โรคไตวายเรื้อรังนั้น ในแง่ของนโยบายยังไม่ตอบโจทย์เมื่อนำไปบริการในระบบ ทั้งในด้านประสิทธิภาพ และประสิทธิผลของผู้ป่วย ส่วนกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิงระยะยาว ทาง สปสช. บริหารจัดการได้ดีและครอบคลุม ซึ่งเป็นนโยบายที่ช่วยส่งเสริมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย รวมถึงสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วยได้ในระดับชุมชนด้วย

          “ผลการศึกษานี้ กำลังชี้เป้าให้กับ สปสช. ได้เห็นถึงจุดที่ยังเปราะบาง เพื่อนำไปปรับปรุงการบริหารจัดการ ทั้งในส่วนขององค์กร การบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง เพื่อเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ทางสุขภาพของประชาชนกลุ่มเป้าหมาย ซึ่งในฐานะนักวิจัยหวังว่า สปสช. จะนำงานวิจัยชิ้นนี้ไปใช้ประโยชน์ต่อ ทั้งในส่วนที่ชี้เป้าให้สามารถปรับเปลี่ยนได้เลยทันที รวมถึงข้อมูลสำหรับต่อยอดความคิดเพื่อยกระดับระบบบัตรทองให้ยั่งยืนอย่างมั่นคงต่อไป” ดร.ณัฐนันท์ กล่าว
 
          ขณะที่ ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวเสริมว่า ในอดีต สวรส. เคยมีการประเมินระบบบัตรทองมาแล้วครั้งหนึ่ง เมื่อระบบบัตรทองเดินทางเข้าสู่ระยะเวลา 10 ปี ซึ่งในช่วงนั้นได้พบว่าระบบบัตรทองช่วยให้การเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนมีความก้าวหน้าอย่างมาก และป้องกันไม่ให้ประชาชนล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลได้สำเร็จ ในขณะที่กำลังก้าวเข้าสู่ทศวรรษที่ 3 ของระบบหลักประกันสุขภาพ สปสช. จึงมีโจทย์วิจัยให้กับ สวรส. เพื่อนำมาออกแบบการประเมินการบริหารจัดการระบบบัตรทองในปัจจุบันอีกครั้ง ผ่านโจทย์วิจัย 3 ข้อ 1) ประเมินแนวทางการบริหารจัดการทั้งในระดับองค์กรและระดับนโยบาย รวมถึงประเมินการบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง 2) วิเคราะห์ผลลัพธ์สุขภาพจากแนวทางการบริหารจัดการใน 3 กลุ่มโรค คือ กลุ่มติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ (กลุ่มโรคติดต่อ) กลุ่มผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง (กลุ่มโรคไม่ติดต่อ) และกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิงระยะยาว และ 3) สังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายแนวทางการบริหารจัดการของ สปสช. ให้เหมาะสมกับบริบทปัจจุบัน 

          ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวต่อว่า การศึกษาวิจัยได้สังเคราะห์เป็นข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อให้ สปสช. ได้นำไปพิจารณาในการปรับเปลี่ยนการบริหารจัดการ เช่น การจัดทำงบประมาณในกองทุนบัตรทอง โดยเฉพาะงบประมาณขาลง ให้มีความโปร่งใสมากขึ้น เนื่องจากจะมีผลต่อผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพของประชาชน ทั้งนี้งานวิจัยได้ให้ข้อมูลรายละเอียดแต่ละเรื่อง ซึ่ง สปสช. สามารถนำไปต่อยอดและพัฒนาระบบให้ดียิ่งขึ้นได้ 

          “ผลการศึกษานี้จะเป็นแนวทางให้ สปสช. ได้บริหารจัดการกองทุนบัตรทองได้อย่างมีประสิทธิภาพ และประสิทธิผลมากขึ้น เพราะเป้าหมายปลายทางของงานวิจัยที่ สวรส. สนับสนุนคือต้องการให้ผู้กำหนดนโยบายสามารถนำไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบนโยบายที่ส่งผลให้ประชาชนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี” ผศ. ดร.จรวยพร กล่าว

          ภายในงานสัมมนาดังกล่าวยังมีการจัดเวทีเสวนาหัวข้อ “อนาคตและความท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเชิงการบริหารจัดการและการใช้จ่าย” ซึ่งมีวิทยากรจากหลากหลายภาคส่วนเข้าร่วมแลกเปลี่ยน ทั้ง รศ.ดร.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข รองเลขาธิการ สปสช. ที่ได้มาเล่าถึงการบริหารจัดการสิทธิประโยชน์ในระบบบัตรทอง ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า ผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น สะท้อนถึงการให้บริการในสิทธิประโยชน์บัตรทองที่มีผลต่อการเบิกจ่ายชดเชย นายศุภวัฒน์ รักซ้อน ตัวแทนจากหน่วยบริการนวัตกรรม ร่วมแลกเปลี่ยนในประเด็นการส่งตัวผู้ป่วยไปรับบริการ นายอภิวัฒน์ กวางแก้ว เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ประเทศไทย ร่วมแลกเปลี่ยนในมุมมองการเข้าถึงบริการของประชาชนที่ยังมีอุปสรรคอยู่ รวมถึง นพ.ประสิทธิ์ชัย มั่งจิตร ผู้อำนวยการโรงพยาบาลแก่งคอย พร้อมด้วย รศ.ดร.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ จากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ร่วมวงแลกเปลี่ยนในงานเสวนานี้ด้วยเช่นกัน

ข้อมูลจาก
[1](Why is Thai health care so good?)