สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จัดเวทีคืนข้อมูล เปิดเผยผลการประเมิน “ผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนภายหลังการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ปีงบประมาณ 2566: ระยะที่ 3” ในเวทีคืนข้อมูลวันที่ 6 พฤศจิกายน 2568 ซึ่งสะท้อนสัญญาณความเสี่ยงด้านสุขภาพของประชาชนในหลายพื้นที่ถ่ายโอน และชี้ให้เห็นความจำเป็นของการกำกับติดตามในระยะเปลี่ยนผ่านอย่างใกล้ชิด

ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์: “การประเมินครั้งนี้คือหลักฐานชิ้นสำคัญต่อการตัดสินใจเชิงนโยบาย”

ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข กล่าวเปิดการประชุมว่า การประเมินผลกระทบต่อสถานะสุขภาพและบริการสุขภาพครั้งนี้เป็น “การทำงานระยะที่ 3” ที่ สวรส. สนับสนุนทุนวิจัยต่อเนื่องเพื่อให้เกิดข้อมูลที่เชื่อถือได้สำหรับการกำหนดนโยบายและกลไกสนับสนุนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในยุคกระจายอำนาจ โดยระบุว่า

“ผลการประเมินที่ได้ไม่ใช่เพียงตัวเลขหรือรายงาน แต่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ที่จำเป็นอย่างยิ่งในการกำหนดทิศทางระบบสุขภาพระดับพื้นที่ ขณะเดียวกันก็เป็นโอกาสที่ดีที่ทุกภาคส่วนจะได้ร่วมกันแก้ปัญหาเชิงโครงสร้าง ทั้งเรื่องยา บุคลากร มาตรฐานบริการ และงานควบคุมโรค ซึ่งเป็นประเด็นที่พบผลกระทบชัดเจนจากการถ่ายโอนในระยะที่ผ่านมา”

ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวเพิ่มเติมว่า โครงการนี้เริ่มตั้งแต่ปี 2566 มีทั้งหมด 3 เฟส โดยเฟส 1 เป็นการพัฒนา Early Warning Sign, เฟส 2 ระบุจุดเปราะบาง และเฟส 3 คือการประเมินผลกระทบจริง พร้อมจัดทำข้อเสนอเชิงระบบ เพื่อให้ระดับจังหวัดและระดับชาติใช้ประโยชน์ได้ทันที โดยผลประเมินชี้บริการปฐมภูมิและงานควบคุมโรคได้รับผลกระทบ จากการศึกษาด้วยข้อมูลย้อนหลังและงานภาคสนามในหลายจังหวัดพบว่า การเข้าถึงบริการคัดกรองสุขภาพ เช่น เบาหวาน ความดัน พัฒนาการเด็ก และการประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ ลดลงในพื้นที่ถ่ายโอน ขณะที่ประชาชนมีแนวโน้มไปใช้บริการโรงพยาบาลชุมชนแทน รพ.สต. มากขึ้น ตลอดจนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังลดลง โดยคะแนน Quality Care Bundle (QCB) ในพื้นที่ถ่ายโอนต่ำกว่ากลุ่มเทียบเคียงอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ งานควบคุมโรคติดต่อ โดยเฉพาะโรคไข้เลือดออก พบการตอบสนองล่าช้าเนื่องจากต้องประสาน อบจ. ก่อนเข้าพื้นที่ ทำให้หลายพื้นที่เกิด “ช่องว่างในการควบคุมโรค”

รศ.ดร.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์: “ข้อมูลชี้ชัดว่าปัญหาเกิดขึ้นในหลายมิติพร้อมกัน ต้องเร่งจัดการเชิงระบบ”

รศ.ดร.นพ.จิรุตม์ หัวหน้าโครงการวิจัย และทีมวิจัยได้นำเสนอข้อมูลจากงานวิจัย “การประเมินผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนภายหลังการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัดในปีงบประมาณ พ.ศ. 2566: ระยะที่ 3 การประเมินผลกระทบต่อสถานะสุขภาพและการจัดบริการสุขภาพจากการศึกษาเชิงวิเคราะห์แบบย้อนหลัง” โดยได้ใช้รูปแบบการวิจัยแบบผสมผสาน (Mixed Methods) ทั้งการศึกษาเชิงวิเคราะห์แบบย้อนหลัง (Retrospective Cohort Study) ด้วยข้อมูลจากฐานข้อมูลสุขภาพ และการจัดทำกรณีศึกษาในหลายพื้นที่ ซึ่งพบข้อมูลสำคัญ เรียกได้ว่าเป็นสัญญาณเตือนสำคัญที่คณะวิจัยเร่งติดตาม จากผลการศึกษาพบว่า ในพื้นที่ที่ รพ.สต. มีการถ่ายโอนไปยัง อบจ. มีความเสี่ยงด้านสุขภาพที่ชัดเจนกว่าพื้นที่กลุ่มเปรียบเทียบในประเด็นสำคัญ ดังนี้

การเข้าถึงบริการปฐมภูมิที่ลดลง จากสถิติการเข้าถึงและรับบริการส่งเสริมสุขภาพที่สำคัญ เช่น การคัดกรองพัฒนาการเด็ก, การคัดกรองสุขภาพในผู้สูงอายุ และการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง (เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง) มีแนวโน้มลดลงหรือมีระดับที่ต่ำกว่าพื้นที่ที่ไม่ถ่ายโอน 

ประชาชนมีแนวโน้มเข้าใช้บริการที่ รพ.สต. ลดลง และไปใช้บริการที่โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ในอัตราส่วนที่สูงขึ้น เมื่อเทียบกับกลุ่มพื้นที่ที่ยังไม่ถ่ายโอน 

คุณภาพการดูแลโรคเรื้อรังลดลง : คุณภาพของการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง วัดจาก (Quality Care Bundle: QCB) ในพื้นที่ถ่ายโอน มีระดับที่ต่ำกว่า 

งานควบคุมโรคติดต่อมีความเสี่ยง : การดำเนินการสอบสวนและควบคุมโรคระบาด โดยเฉพาะโรคไข้เลือดออก มีความล่าช้าและสับสนในบางพื้นที่ เนื่องจากติดขัดในกระบวนการประสานงานและขออนุญาตเข้าพื้นที่จาก อบจ. 

ส่วนในเรื่องปัญหาเชิงโครงสร้างและทรัพยากรที่ต้องเร่งแก้ไข
ผลการศึกษาเชิงคุณภาพพบว่าสัญญาณเตือนความเสี่ยงด้านสุขภาพเหล่านี้ มีความเชื่อมโยงกับการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบ สำคัญๆ เช่น

การบริหารทรัพยากรบุคคล: แม้ อบจ. จะพยายามสรรหาบุคลากรเพิ่มแต่ยังไม่เพียงพอ  โดยเฉพาะในสายวิชาชีพพยาบาลใน รพ.สต. ที่ถ่ายโอนยังขาดระบบกำกับวิชาชีพ (Nursing Governance) และการสนับสนุนทางวิชาการที่ชัดเจนจากต้นสังกัดใหม่ 

การจัดการยาและเวชภัณฑ์ : บางพื้นที่ยังไม่มีความพร้อมในการบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์เองทั้งหมดและ รพ.แม่ข่าย มีการหักค่ายาเพิ่มจากงบประมาณของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอน นอกจากนี้ยังมีความกังวลเกี่ยวกับการเบิกจ่ายยาและเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยาที่ลดลง เนื่องจากกลัวการถูกตัดเงินคืนในปีงบประมาณถัดไป 

ความสัมพันธ์และการกำกับดูแล : ความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยงานและบุคคลที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ ทั้งระดับจังหวัด (สสจ. และ อบจ.) และระดับอำเภอ (CUP) ยังคงเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของการถ่ายโอน โดยหลายพื้นที่ยังขาดการนำข้อมูลสุขภาพมาใช้เพื่อกำกับติดตามและวางแผนสุขภาพในระดับจังหวัดอย่างเป็นรูปธรรม 

ด้าน ดร.ดาวรุ่ง  คำวงศ์  คณะวิจัย ได้นำเสนอเรื่อง แนวทางการพิจารณาสัญญาณเตือนผลกระทบบริการสุขภาพ/สุขภาพของประชาชน ใน 5 รูปแบบ
จากข้อมูลการดำเนินงานของทีมวิจัยในระยะที่ 3 จะเห็นว่าทีมได้พัฒนาเครื่องมือในการติดตามสถานการณ์ผลกระทบอย่างต่อเนื่อง และเตรียมนำเสนอแนวทางการแก้ไขปัญหาเชิงระบบที่หลากหลาย เพื่อให้เกิดการปรับปรุงในระดับนโยบายและการปฏิบัติการจริง

รูปแบบที่ 1. แนวทางการพิจารณาสัญญาณเตือนผลกระทบ
ทีมวิจัยได้พัฒนา "Early Warning Sign (สัญญาณเตือนเบื้องต้น)" และ "Dashboard" ขึ้นมาเพื่อเป็นเครื่องมือในการระบุความเสี่ยงของพื้นที่ โดยพิจารณาสถานะสุขภาพและการจัดบริการเทียบกับมาตรฐานและค่าเฉลี่ยย้อนหลัง โดยตัวชี้วัดสำคัญ (Tracer Issues) ที่ใช้เป็นสัญญาณเตือนและเป็นหัวข้อหลักในการทำกรณีศึกษา 4 ประเด็น คือ:

การเข้าถึงยาและเวชภัณฑ์: ปัญหาการซัพพอร์ตยาจาก คป.สอ. เดิม

บุคลากรพยาบาล: ปัญหาการย้ายค่ายของพยาบาลที่ส่งผลให้บุคลากรไม่เพียงพอ

มาตรฐานการขึ้นทะเบียน: การคงไว้ซึ่งมาตรฐาน 8 ข้อของหน่วยบริการปฐมภูมิ

การควบคุมโรคติดต่อ: ปัญหาการเฝ้าระวัง (Surveillance) และการตอบสนองต่อเหตุการณ์ล่าช้า

การประเมินสถานการณ์ด้วย Dashboard: ข้อมูลจาก สปสช. ถูกนำมาสร้างเป็นแผนที่ประเทศ (Dashboard) เพื่อจำแนกสถานะตามผลการดำเนินงานเป็นสี โดยใช้สีเขียว: หมายถึงพื้นที่ที่เหนือกว่ามาตรฐาน หรือทำได้ดีมาก

สีเหลือง/กลางๆ: หมายถึงพื้นที่ที่อยู่ในเกณฑ์กลาง และสีแดง: หมายถึงพื้นที่ที่ต่ำกว่ามาตรฐาน ในตัวชี้วัดสำคัญ เช่น การคัดกรองเบาหวาน/ความดันโลหิตที่ลดลง

โดยการประเมินนี้จะถูกนำมา "คืนข้อมูล" ให้พื้นที่รับทราบ เพื่อกระตุ้นให้เกิดการแก้ไขปัญหาเฉพาะจุด

รูปแบบที่ 2: การจัดทำดัชนีสัญญาณเตือนด้านสุขภาพเพื่อการจัดการระดับจังหวัดและการกำกับดูแลระบบสุขภาพระดับประเทศ (Priority/Warning scores)

ทีมวิจัยได้พัฒนาดัชนีสัญญาณเตือนระดับพื้นที่ และมีคำถามวิจัยที่มุ่งเน้นการประเมินดัชนีนี้เพื่อใช้ในการจัดการระดับจังหวัดและการกำกับดูแลระบบสุขภาพระดับประเทศ  เครื่องมือที่ใช้ คือ คะแนนสัมพัทธ์ (Priority / Warning scores) และการแสดงผลด้วย Dashboard รูปแบบแผนที่ประเทศ โดยใช้สี (เขียว-เหลือง-แดง) บ่งชี้ระดับผลการดำเนินงานเมื่อเทียบกับมาตรฐาน

รูปแบบที่ 3: การพิจารณา 2 ตัวชี้วัด (KPI) 2 ตัวพร้อมๆ กัน เพื่อดูความซ้ำซ้อนของปัญหาที่เกิดขึ้น หรือเพื่อดูปัญหาที่อาจมีความเกี่ยวข้องต่อเนื่องกัน โดยทีมวิจัยมุ่งเน้นการติดตามความสัมพันธ์ขององค์ประกอบต่างๆ ที่ส่งผลกระทบ และประเมินตัวชี้วัดตามกรอบแนวคิดที่แสดงความเชื่อมโยงกัน  เช่น การเข้าถึงบริการ เช่น การคัดกรองสุขภาพ กับผลลัพธ์ทางสุขภาพ เช่น การควบคุมโรคเรื้อรัง, การได้รับบริการทันเวลา (Timeliness) กับผลลัพธ์ทางสุขภาพ และการปฏิบัติในการทำกรณีศึกษา มีการรวบรวมข้อมูลในหลายประเด็น เช่น การเข้าถึงบริการคุณภาพ ความต่อเนื่องของการให้บริการ และ ผลลัพธ์สุขภาพ เพื่อดูความสัมพันธ์พร้อมกัน 

รูปแบบที่ 4: การพิจารณาตัวชี้วัดหลายตัวพร้อมๆ กัน เพื่อดูพื้นที่ที่ต้องการดูแลเป็นลำดับแรกๆ มี warning score เป็นสีแดงหลายตัวชี้วัด โดยการประเมินสัญญาณเตือน (Warning scores) ถูกนำมาใช้เพื่อระบุความเสี่ยงทางสุขภาพของประชาชน การพิจารณาหลายตัวชี้วัดพร้อมกันจะช่วยระบุพื้นที่วิกฤตที่ต้องการการดูแลเร่งด่วน ซึ่งข้อค้นพบจากการติดตามตัวชี้วัดระดับประเทศพบว่า ประชาชนในพื้นที่ที่ถ่ายโอนมีความเสี่ยงมากกว่า  และผลกระทบเกิดขึ้นครอบคลุมทั้งด้านการเข้าถึงบริการทั่วไป, ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค, คุณภาพการดูแล (NCD), และประสิทธิผลการควบคุมโรคติดต่อ ซึ่งบ่งชี้ว่าปัญหาเกิดขึ้นในหลายมิติพร้อมกันในพื้นที่ "สีแดง"

รูปแบบที่ 5: การพิจารณา 2 ตัวชี้วัด (KPI) 2 ตัวพร้อมๆ กันเพื่อดูความสัมพันธ์เชื่อมโยงระหว่างการจัดสรรทรัพยากร (เงิน/บุคลากร) กับผลการดำเนินงานที่ทำได้ โดยงานวิจัยมุ่งเน้นการศึกษาการจัดการทรัพยากรและรูปแบบการบริหาร ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อผลลัพธ์  ประเด็นที่ศึกษาคือเรื่อง

ทรัพยากร/บุคลากร: มีการเปรียบเทียบ ทรัพยากรต่อจำนวนประชากร (แพทย์, พยาบาล, ทันตาภิบาล) รวมถึงปัญหา ข้อจำกัดด้านการจ้างงานของ อบจ.ในการเติมบุคลากรวิชาชีพ 

การเงิน/งบประมาณ: ศึกษา สัดส่วนของการจัดสรรงบฯ UC (เหมาจ่าย OP/PP, งบลงทุน) และการสนับสนุนจากกองทุนสุขภาพระดับพื้นที่ 

การปฏิบัติ: ในการเก็บข้อมูลกรณีศึกษา มีการรวบรวมข้อมูลในประเด็นการจัดสรรทรัพยากรกับผลการดำเนินงาน และความเกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรังประจำตัวของประชาชน เพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่างเงิน/คน กับผลการดูแลสุขภาพ

จากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาวิจัยนั้นทางคณะผู้วิจัยแนวทางและข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเร่งด่วนการบริหารจัดการเชิงระบบที่จำเป็นเพื่อตอบสนองต่อสถานการณ์ผลกระทบทางสุขภาพในระยะเปลี่ยนผ่าน
ดังนี้ 

การพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพ : กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ควรทบทวนและออกแบบระบบการรายงาน/ส่งข้อมูลสุขภาพใหม่ร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) เพื่อให้มีข้อมูลที่ถูกต้อง เชื่อถือได้ และทันกาลสำหรับวางแผนสุขภาพในทุกระดับ 

ทบทวนแนวทางควบคุมโรค: กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ควรร่วมกับกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทบทวนและปรับปรุงแนวทางการสอบสวนและควบคุมโรคระบาดให้สอดคล้องกับบริบทการกระจายอำนาจที่หลากหลาย 

เร่งปรับปรุงบทบาท สสอ. และ กสพ. สธ. ควรเร่งศึกษาและปรับปรุงบทบาทของสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) เพื่อลดความซ้ำซ้อนและเพิ่มประสิทธิภาพงานสาธารณสุข และกำหนดแนวทางติดตามตัวชี้วัดสุขภาพในการประชุมคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) อย่างเป็นระบบ 

การศึกษาได้นำร่องพัฒนาดัชนีสัญญาณเตือนผลด้านสุขภาพ (HPW-PN) เพื่อให้ผู้บริหารระดับจังหวัดและระดับประเทศใช้ติดตามความเสี่ยงด้านสุขภาพในภาพรวม ซึ่งผลการนำร่องพบว่าสอดคล้องกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงเปลี่ยนผ่าน 

ในช่วงบ่ายได้มีการจัดกิจกรรม workshop เพื่อค้นหาแนวทางแก้ไขปัญหาจากผู้แทนจาก อบจ. ,สสอ. และ รพ.สต.ที่เข้าร่วม โดยได้แบ่งเป็น 5 กลุ่ม ซึ่งทีมวิจัยได้ให้โจทย์จากข้อค้นพบในงานวิจัยฯ ในเรื่องข้อควรพิจารณาจากสัญญาณเตือน และประเด็นควรพิจารณาจากสัญญาณเตือน โดยหลังจากผู้เข้าร่วมประชุมได้ร่วมระดมความรู้ ตีโจทย์เพื่อนำไปสู่การแก้ปัญหาของการถ่ายโอนภารกิจเพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อการให้บริการด้านสุขภาพต่อประชาชน โดยจากการแลกเปลี่ยนได้ให้ข้อเสนอแนะในเรื่องของการสนับสนุนด้านงบประมาณ การจัดทำMOU เพื่อสร้างการเชื่อมต่อและความร่วมมือระหว่างหน่วยงานที่ทำงานด้านสาธารณสุขที่ชัดเจนในด้านต่างๆ ตลอดจนเสียงสะท้อนถึงแนวทางการปฏิบัติจากส่วนกลางที่อยากให้มีกลไก หรือทิศทางการทำงานในรูปแบบเดียวกัน  หรือแม้แต่ด้านข้อมูลเองก็ควรใช้เป็นฐานข้อมูลเดียวกัน  

นอกจากนี้ยังมีตัวแทนจากจังหวัดที่ยังไม่ได้มีการถ่ายโอนฯ มาร่วมแลกเปลี่ยน ซึ่งยังมีการดำเนินงานโดยมีคณะกรรมการในทุกภาคส่วนมาร่วมดำเนินงานทั้งในส่วน อบจ.และ สสจ.แบบบูรณาการ โดยมีข้อแนะนำในด้านฐานข้อมูลที่อยากให้เป็นฐานเดียวกันทั้งประเทศ เช่นกัน

ช่วงท้าย ผศ.ดร.จรวยพร ได้นำเสนอ เว็บไซต์ https://hsiu.hsri.or.th/ที่เป็นแหล่งร่วมรวมข้อมูลซึ่งเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ ในเรื่องต่างๆ เช่น เส้นทางการถ่ายโอน, ภาพรวมการถ่ายโอน, แผนที่จำแนกตามข้อมูลถ่ายโอนบุคลากร เงินโอน สปสช. ตลอดจนตรวจสอบรพ.สต.ที่ถ่ายโอนแล้วได้ ซึ่งทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำข้อมูลนี้ไปใช้ประโยชน์ในด้านต่างๆ ได้ 

การถ่ายโอน รพ.สต. เป็นการเปลี่ยนผ่านสำคัญของระบบสุขภาพไทย ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้งในด้านคุณภาพบริการ ผลลัพธ์สุขภาพของประชาชน และกลไกการบริหารจัดการระดับพื้นที่ เพื่อให้การกระจายอำนาจนำไปสู่ประสิทธิภาพและความเท่าเทียมด้านสุขภาพอย่างยั่งยืน