การวิจัยครั้งนี้เป็นการศึกษาที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพัฒนาระบบสุขภาพไทยในยุคสังคมผู้สูงอายุ โดยมุ่งเน้นการพัฒนารูปแบบการจัดบริการชีวาภิบาลในระยะสุดท้ายของชีวิตที่บ้านและในชุมชน ซึ่งตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนที่ต้องการใช้วาระสุดท้ายของชีวิตในสภาพแวดล้อมที่คุ้นเคยและอบอุ่นโดยมีวัตถุประสงค์คือ 1) การจัดทำข้อเสนอการพัฒนารูปแบบการจัดบริการชีวาภิบาลในระยะสุดท้ายของชีวิตที่บ้านและในชุมชนในระยะเปลี่ยนผ่านการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด 2) การพัฒนาต้นแบบการจัดบริการชีวาภิบาลในระยะสุดท้ายของชีวิตที่บ้านและในชุมชนในช่วงการถ่ายโอนภารกิจดังกล่าว การวิจัยนี้เป็น Implementation Research ที่ใช้การวิเคราะห์เชิงคุณภาพเป็นหลัก โดยใช้กรอบแนวคิด Generic Implementation Research ดำเนินการใน 2 จังหวัด คือ พิษณุโลกและขอนแก่น ครอบคลุมโรงพยาบาลหลัก 6 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลพุทธชินราช โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยนเรศวร และโรงพยาบาลเนินมะปราง โรงพยาบาลขอนแก่น โรงพยาบาลศรีนครินทร์ โรงพยาบาลอุบลรัตน์ กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วยครอบครัวหรือครัวเรือนของผู้ป่วยที่อยู่ในระยะท้ายของชีวิตที่เข้าร่วมโครงการ และหน่วยงานผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกับระบบการดูแลระยะท้ายของชีวิตทุกหน่วยงาน การเก็บข้อมูลใช้วิธีการหลากหลาย ทั้งการสัมภาษณ์เชิงลึก การประชุมกลุ่ม การสังเกตการณ์ และการใช้แบบประเมิน FAMCARE-EOL ที่ปรับปรุงจากแบบประเมิน FAMCARE มาตรฐาน ผลการวิจัยแสดงให้เห็นความรุดหน้าด้านการพัฒนารูปแบบการจัดบริการชีวาภิบาลในชุมชนที่มีประสิทธิภาพและสอดคล้องกับบริบทไทย การประเมินผลด้วยแบบประเมิน FAMCARE-EOL พบว่าครอบครัวผู้ป่วยมีความพึงพอใจต่อการดูแลในระดับสูงทั้งในจังหวัดพิษณุโลกและขอนแก่น โดยค่าเฉลี่ยในทุกมิติอยู่ระหว่าง 4.6-4.9 จาก 5 คะแนน ในด้านการพัฒนาเครือข่ายชุมชน พบว่าการมีส่วนร่วมของหน่วยงานต่าง ๆ มีความก้าวหน้าอย่างชัดเจน โดยเฉพาะการประสานงานระหว่างโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อย่างไรก็ตาม ยังพบความท้าทายในเรื่องการสื่อสารและการแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างหน่วยงาน รวมถึงการขาดแคลนบุคลากรและงบประมาณ อุบลรัตน์โมเดลเป็นนวัตกรรมที่โดดเด่นที่สุดจากการวิจัยครั้งนี้ โดยเป็นระบบการจ้างนักบริบาลชุมชนเต็มเวลาด้วยเงินทุนจากการบริจาคภาคเอกชน ซึ่งทำงานภายใต้การกำกับของโรงพยาบาลชุมชน นักบริบาลเหล่านี้ได้รับค่าตอบแทน 6,000-7,000 บาทต่อเดือน และทำงานทุกวันจันทร์ถึงเสาร์ ผลลัพธ์ของอุบลรัตน์โมเดลแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่ชัดเจน เช่น ความสามารถในการบรรลุเป้าหมายผู้ป่วยเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้เกิน 40% การลดภาระของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ในด้านจุดแข็งของระบบการดูแลจังหวัดพิษณุโลกมีจุดแข็งในการมีโครงสร้างพื้นฐานที่เหมาะสม โดยมีโรงพยาบาลพุทธชินราชเป็นโรงพยาบาลศูนย์ที่แข็งแกร่งเป็นแกนหลัก และระบบเครือข่ายที่ทำงานประสานกันอย่างมีประสิทธิภาพ จังหวัดขอนแก่นมีจุดแข็งในการมีศูนย์ความเป็นเลิศทางวิชาการเป็นแกนหลัก คือ ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ที่ทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางทางวิชาการและแหล่งเรียนรู้ การวิจัยพบความท้าทายสำคัญหลายประการ ได้แก่ ปัญหาการขาดแคลนบุคลากร ปัญหางบประมาณที่จำกัดและการกระจัดกระจายของแหล่งทุน ปัญหาการเข้าถึงบริการที่ไม่เท่าเทียม ปัญหาการประสานงานระหว่างหน่วยงานต่างสังกัด โดยเฉพาะหลังจากการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และปัญหาการปฏิบัติตามมาตรฐาน โดยเฉพาะในเรื่องการวางแผนการดูแลล่วงหน้า การวิจัยมีข้อเสนอแนะในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชน ดังนี้ 1) การขยายผลอุบลรัตน์โมเดลไปยังพื้นที่อื่น ๆ โดยปรับให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่ ซึ่งต้องอาศัยการสนับสนุนเชิงนโยบายและงบประมาณอย่างจริงจัง 2) การพัฒนาระบบสารสนเทศแบบบูรณาการที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานทั้งในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างต่อเนื่อง 3) การสร้างความเข้มแข็งของเครือข่ายผ่านการพัฒนากลไกการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ 4) การพัฒนาศักยภาพบุคลากรอย่างต่อเนื่องผ่านระบบการฝึกอบรมและพัฒนาบุคลากรที่เป็นระบบ โดยใช้ศูนย์ความเป็นเลิศเป็นหลัก 5) การลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการผ่านการพัฒนากลยุทธ์เฉพาะสำหรับกลุ่มเปราะบาง การสร้างระบบการค้นหาผู้ป่วยเชิงรุก การวิจัยเสนอข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่สำคัญหลายประการ ได้แก่ การปรับปรุงกฎระเบียบให้รองรับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชน เช่น การกำหนดรหัสสำหรับการรับส่งผู้ป่วยจากโรงพยาบาลกลับบ้าน การอนุญาตให้กองทุนสุขภาพตำบลสามารถจ่ายค่าตอบแทนผู้ดูแลและค่ารับส่งผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม การบูรณาการงบประมาณจากแหล่งต่าง ๆ โดยเฉพาะงบประมาณส่งเสริมและป้องกันโรค งบ IMC และ Long Term Care และงบกองทุนสุขภาพตำบล เพื่อให้สามารถนำมาใช้สนับสนุนการจ้างนักบริบาลชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ การพัฒนาระบบการประเมินและควบคุมคุณภาพที่เป็นมาตรฐานและใช้ร่วมกันในเครือข่าย และการสร้างกลไกการมีส่วนร่วมของภาคเอกชนและชุมชนในการสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย